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Desde hace algunas semanas he estado subiendo casos clínicos para el ENARM en mi canal de Youtube así como mi página y algunos grupos de Facebook. Sin embargo, debido al trabajo que implica grabar y editar, he estado subiendo los casos de uno por uno y tengo la sensación de estarles haciendo contribuciones a cuenta gotas. Por eso les dejo en este post 5 casos clínicos más.
Al final de los casos clínicos se encuentran las respuestas con sus respectivas explicaciones. Espero les sean de utilidad. Un fuerte abrazo a todos mis amigos que van por el ENARM 2017.
CASO CLINICO 1
Paciente masculino de 60 años. Acude a consulta por una lesión ulcerada de 2 cm localizada en el tercio medio del labio inferior. No tiene APP, pero destaca que es fumador de pipa desde hace más de 3 décadas. Reporta 5 meses de evolución, la lesión es indolora y no se palpan ganglios en el cuello. El diagnóstico más probable es:
A) Herpes labial
B) Liquen plano
C) Cáncer de células escamosas
D) Cáncer de células basales
E) Queratocarcinoma
CASO CLINICO 2
Una mujer de 42 años con antecedentes de exposición a radiaciones en su juventud, descubre la presencia de una masa palpable en la región inferior derecha de su cuello. Acude a consulta en donde a la EF se encuentra una nodulación a la derecha de la tráquea 2 dedos por arriba del esternón. El nódulo tiene consistencia sólida, móvil y no dolorosa.
Primera pregunta: El diagnóstico que usted debe sospechar es:
A) Bocio
B) Tiroiditis
C) Quiste tirogloso
D) Cáncer de tiroides
E) Adenoma tiroideo
Segunda pregunta: ¿ Cuál de las siguientes es más probable que se eleve en esta paciente?
A) Calcitonina
B) Gonadotropina Coriónica Humana
C) Ca-125
D) Ca- 15-3
E) Alfa fetoproteina.
CASO CLINICO 3
Una mujer de 42 años acude a consulta por presentar un tumor de más de 10 años de evolución por detrás del ángulo mandibular derecho. Refiere que dicho tumor es indoloro y ha crecido lentamente. A la EF se palpa una masa de consistencia dura localizada en el ángulo derecho de la mandibula. No hay datos de parálisis facial ni otra anormalidad en cara o cuallo.
Primera pregunta: El diagnóstico más probable es:
A) Cáncer de la glándula parótida
B) Tumor mixto maligno de parótida
C) Neurinoma del nervio facial
D) Adenoma pleomorfo
E) Parotiditis
Segunda pregunta: El tratamiento definitivo consistirá en:
A) Parotidectomía total con preservación del nervio facial
B) Parotidectomía total incluyendo el nervio facial
C) Parotidectomía superficial
D) Enucleación
E) Radioterapia
CASO CLINICO 4
Femenino de 45 años acude al servicio de urgencias por dolor abdominal tipo cólico intenso y vómitos de 3 días de evolución. Refiere que el dolor se localiza en todo el abdomen pero es más intenso alrededor del ombligo. Niega haber consumido alimentos de mala calidad o haber estado expuesta a personas con infecciones virales o bacterianas. Como antecedentes relevantes reporta una colecistectomía y una apendicectomía, después de la cual tuvo una infección que requirió LAPE para drenaje y aseo quirúrgico. A la EF se encuentra con FC de 100x min, FR 21 x min, Ta 128/ 88 mmHG, T 37 ºC. CP sin compromiso, abdomen globoso secundario a distensión, peristalsis de tono alto y sonido metálico a la percusión. No recuerda haber evacuado o canalizado gases desde hace 3 días que comenzó su cuadro clínico. Las Rx muestran niveles hidro-aéreos e imagen en pila de monedas. ¿ Cuál de las siguientes es la explicación etiopatogénica de los hallazgos?
A) Adherencias intestinales
B) Infección por Ascaris
C) Cancer
D) Intususcepción
E) Vólvulo
CASO CLINICO 5
Masculino de 60 años acude a consulta refiriendo comezón en la región anal e incomodidad especialmente al final del día. Trabaja como vendedor en una tienda departamental donde tiene que permanecer de pie todo el día. Cuando sale de su trabajo tiene que sentarse de lado para evitar la incomodidad. No tiene fiebre, sangrado rectal ni drenaje de ningún tipo. ¿Cuál sería el diagnóstico más probable?
A) Fisura anal
B) Enfermedad hemorroidal externa
C) Fistula anorrectal
D) Enfermedad hemorroidal interna
E) Absceso perianal
RESPUESTAS Y EXPLICACIONES (9, 18 29) (25, 21)
CASO 1. Respuesta correcta:
C) Cáncer de células escamosas
Dentro de la cavidad bucal el cáncer de labio ocupa el primer lugar, el segundo lo ocupa el cáncer de lengua. El carcinoma de labio es más frecuente en el hombre que en la mujer; El labio inferior es el sitio más usual y el tipo histológico más frecuente es el de célula escamosas. EL uso de pipas, las lesiones térmicas crónicas, la exposición a los rayos solares y pacientes de piel clara son los factores de riesgo que más se asocian. El cáncer de células escamosas crece en forma de nódulos pequeños de consistencia dura y no dolorosa que se ulceran con frecuencia. Cuando se localizan en los labios, la cavidad bucal, la lengua y los genitales las metastasis son mucho mayores por lo que amerita una vigilancia precisa. El diagnóstico se lleva a cabo mediante biopsia. Si se confirma debe extirparse por completo procurando la menor deformidad facial.
Las lesiones por liquen plano son pápulas de color violáceo agrupadas y con estrías blancas. Suelen encontrarse en los labios, la lengua el pene y superficies flexoras de las muñecas. Una ulceración del liquen podría llevar a la confusión con el cáncer e incluso, el liquen plano puede dar origen a un cáncer de células escamosas, de ahí la importancia de la biopsia.
CASO 2. Respuesta correcta:
Primer pregunta- D) Cáncer de tiroides
Segunda pregunta- A) Calcitonina
Las neoplasias de tiroides pueden ser benignas (adenomas) o malignas (carcinomas). Ante la presencia de un nódulo sólido y solitario debemos sospechar de cáncer (las lesiones multinodulares suelen ser benignas). Para corroborar nuestra sospecha puede ser de utilidad la gammagrafía (un nódulo frio tiene mayor riesgo de malignidad, uno caliente solo en menos del 5% de las veces será canceroso), pero le mejor método es sin duda la BAAF (Biopsia por Aspiración con Aguja Fina).
La relación entre radiación y el cáncer tiroideo ha sido demostrada desde hace mucho tiempo.
Existen varios tipos de cáncer tiroideo. Afortunadamente el más frecuente es también el de mejor pronóstico. Hasta un 70-80% de los casos de cáncer de tiroides corresponden al cáncer papilar. Por lo común se presenta como un nódulo simple en mujeres jóvenes (entre 35 y 40 años). Se propaga por vía linfática en el interior de la glándula y puede encontrarse en ambos lóbulos en un 60% y afectar ambos lóbulos. El gammagrama tiroideo con yodo radiactivo muestra un nódulo relativamente "frío", sin embargo casi todos estos carcinomas concentran parte del yodo. El tratamiento es con I -131 después de la resección total.
El cáncer folicular de tiroides es otro tipo de cáncer tiroideo menos común (10-20%). Aparece en pacientes de mayor edad y metastatiza por vía hematógena más que por linfáticos.
El cáncer medular es un tipo poco frecuente (5%) que se origina de las células parafoliculares productoras de calcitonina. El tratamiento es la extirpación radical de tiroides.
El carcinoma anaplásico (5%) es agresivo y local. Crece con singular rapidez y produce ronquera por compresión del nervio laríngeo recurrente, disnea o hemoptisis por compresión traqueal y disfagia. Su pronóstico es muy malo.
Referente a la segunda pregunta, como mencioné arriba, en individuos con cáncer medular de tiroides existe compromiso de las células parafoliculares productoras de calcitonina. En ellos debe medirse la calcitonina sérica basal y la calcitonina estimulada con calcio/pentagastrina. En personas con cáncer medular ya conocido se valoran los niveles de calcitonina sérica y se hace recolección de orina de 24 horas para valoración de catecolaminas y sus productos metabólicos con el fin de excluir neoplasia endócrina múltiple (NEM)
El Ca-125 se elevaría en el caso de un Ca de ovario. Ca-15-3 en un Ca de mama y la alfa fetoproteína en un hepatocarcinoma o bien un Cáncer de testículo.
CASO 3. Respuesta correcta:
El cuadro clínico expuesto concuerda con una neoplasia de la glándula parótida. EL adenoma pleomorfo (o tumor mixto) es el tumor más frecuente de parótida. Casi el 60% de los tumores de parótida son benignos,el resto está integrado por varios tipos de cáncer parotídeo con grados variables de malignidad.
Los tumores malignos (opciones a y b) suelen tener un crecimiento más rápido y con gran frecuencia afectan al nervio facial (una parálisis facial periferica sería parte del cuadro clínico). Un neurinoma del nervio facial (opción c) presentaría una parálisis facial periférica. La parotiditis suele cursar como un padecimiento agudo y aumento difuso de las parótidas que se acompañaría de un cuadro clínico diferente.
Respecto a la segunda pregunta, el tratamiento de elección para un adenoma pleomorfo es la protidectomía superficial.
CASO 4. Respuesta correcta:
La respuesta correcta es: A) Adherencias intestinales
Los hallazgos clínicos y radiográficos corresponden con cuadro de oclusión intestinal más probablemente de intestino delgado. Si el dolor es contínuo y ya no hay ruidos intestinales podemos sospechar incluso un estrangulamiento intestinal. En este caso existe una peristalsis de tono elevado, lo que concuerda con una "peristalsis de lucha" que aparece en las fases tempranas de una oclusión. Para recordar las causas más probables es muy conocida la mnemotecnica "A-B-C":
A= Adherencias
B= "Bulto abdominal" (entiendase HERNIAS).
C= Cancer
La frecuencia es en ese orden de A a C. Además, el cuadro clínico orienta hacia la presencia de adherencias dado que existe el antecedente de varias cirugías abdominales y más aún una LAPE secundaria a peritonitis por infección.
Una hernia sería evidente en la exploración física y la sospecha de cáncer sería mayor en un paciente mayor de 60 años. Una intususcepción es una causa frecuente de obstrucción durante los 2 primeros años de vida y cursa con un cuadro donde destaca la presencia de una "oliva"palpable en el abdomen del bebé y evacuaciones en "grosella" (heces revueltas con sangre). Ninguna de las anteriores corresponde al cuadro presentado.
Un vólvulo se presenta con un cuadro de oclusión intestinal BAJA y el hallazgo radiográfico que esperamos se nos reporte es una imagen en grano de café.
CASO 5. Respuesta correcta:
La respuesta correcta es: B) Enf. hemorroidal externa
Como regla general, las hemorroides internas sangran pero no duelen, mientras que las hemorroides externas duelen (o molestan) pero no sangran. La sintomatología del cuadro clínico es clásicapara una enfermedad hemorroidal externa.
La fisura anal (A) ocurre más a menudo en mujeres y bebés (aunque también en hombres) quienes presentan dolor exquisito durante las evacuaciones y "rayan" de sangre las heces.
La fistula anorrectal (C) ocurre en pacientes que han presentado un absceso perianal que fue drenado, ya sea de forma espontánea o quirúrgicamente.La queja de los pacientes suele ser drenaje y manchado de la ropa interior.
Como ya señalé, las hemorroides internas (D) tienden a sangrar, existan o no molestias agregadas.
Un absceso perianal (E) suele cursar con dolor exquisito y si no se drena genera fiebre. El curso suele ser muy corto porque termina drenando sea de manera espontánea o quirúrgicamente. Después de 3 a 4 semanas la mitad de los pacientes (incluso más en algunos estudios) terminarán desarrollando una fistula anorrectal.
Si aún tienes alguna duda siéntete libre de contactarme o preguntar en el área de comentarios.
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Dr. Humberto García R.
Cirugía General
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