COVID-19: Cirugía y Equipo de Protección Personal. Autoridades ¿Ignorantes o indolentes?

Escribir este post no ha sido fácil, porque lo escribo en medio de una serie de situaciones molestas y angustiantes y es difícil escribir sin herir suceptibilidades.

A mis pacientes lo único que puedo comentarles que el COVID-19 SI existe (parecerá mentira, pero me lo han preguntado). NO, no nos pagan para decirlo ni inventamos casos y SI, en Nayarit ya hay personal médico fallecido a causa de esto. Por lo demás, este post va dirigido a médicos. Les prometo, en cuanto sea posible, subir información que les sea útil a ustedes y a quienes siguen en espera de atención o cirugías electivas les agradezco su infinita comprensión. Ya falta poco, nos vemos muy pronto!!!

El motivo de este post es sobre la protección contra el SARS COV-2. Sin embargo, el tema en si es amplio porque podría hablar de las medidas de higiene y protección al publico en general, a personal de la salud, a médicos en área COVID, los elementos del Equipo de Protección personal, etc. Por lo anterior, encuentro pertinente aclarar que este post está dirigido a Cirujanos y el uso del EPP en quirófano/ cirugía en tiempos de COVID-19, así como a personal en funciones de coordinadores o asistentes de dirección quienes deben decidir a quien otorgar el EPP.

Tristemente me he encontrado con un amplio desconocimiento sobre este tema por parte del propio personal de la salud, especialmente médicos clínicos y administrativos, ya que se cree que el equipo de protección personal (o algunos de sus elementos) son exclusivos para el personal que atiende directamente a pacientes ya confirmados como COVID-19 positivos.  Sin embargo, en esta etapa de la pandemia debe asumirse que todo paciente es COVID positivo hasta que se demuestre lo contrario ( y no al revés). En la mayor parte del hospital, guardar distancias y medidas de aseo podría bastar, pero quirófano es diferente, es una zona con alto riesgo de contagio y amerita sus propios términos respecto al uso del Equipo Personal de Protección.

CIRUGIA Y COVID-19 (extracto página de la AMCG)

La obligación de los cirujanos, como siempre, será dar atención quirúrgica oportuna y de alta calidad que logre los mejores resultados para los pacientes. Pero si los equipos quirúrgicos no están adecuadamente protegidos contra la transmisión del virus durante el brote de COVID-19, la capacidad de nuestros sistemas de salud para proporcionar la atención necesaria colapsará a medida que más y más médicos enfermen o se vean obligados a ponerse en cuarentena.

Las consideraciones del Colegio Americano de Cirujanos son las siguientes:

• Educar a los cirujanos y otros trabajadores de la salud sobre la prevención.
• Distancia social e higiene de manos, medidas clave.
• La mayoría de las infecciones virales llegarán al hospital desde la comunidad.
• Hacer pruebas a la mayoría de las personas posibles: profesionales de la salud, cirujanos y pacientes.
• Cancelar TODOS los procedimientos electivos en pacientes con un pronóstico funcional o vital que no sea significativamente peor que después de un retraso de 2 meses en el tratamiento.
• Cancelar todos los procedimientos y consultas. Implementar soluciones de orientación a distancia.
• Utilizar el comité́ de ética hospitalario para dar soporte a las decisiones que habrán de tomarse durante las etapas críticas.
• Prohibir la visita de familiares. La tecnología puede ser utilizada para mantenerlos informados y en contacto con sus seres queridos.
• Crear dos áreas o zonas independientes, de Covid negativo y de Covid positivo en UCI, quirófanos y áreas de hospitalización.
• El equipo de protección personal (PPE), debe de ser utilizado por todo el personal de salud en pacientes positivos y sospechosos que van a cirugía, teniendo en cuenta que en algún momento los insumos faltarán.
• Cuando el virus es muy prevalente en la comunidad, será ideal tener a los pacientes muestreados antes de la cirugía.
• No existen datos suficientes sobre la evolución quirúrgica de pacientes COVID-positivos
• Moverse rápidamente y actuar antes de ver al virus en su hospital. Si no lo hace, será demasiado tarde.

Recomendaciones AMCG:

1. Diferir todo procedimientoquirúrgico electivo (cirugías no urgentes) .
2. Diferir endoscopía no urgente
3. Para la cirugía de urgencia que tenga que efectuarse, recomendamos tener en consideración la posibilidad de contaminación de los instrumentos, la dispersión viral en aerosoles durante todo procedimiento de la vía aérea y cirugía abierta, y especialmente en procedimientos de laparoscopía.
4. Consulta externa: Deberá ser cancelada toda consulta no urgente.
5. Equipo de protección personal PPE: es recomendable para TODO PROCEDIMIENTO QUIRURGICO y en especial para todas las laparotomías, a menos que sean demostradamente Covid 19 negativos (nuevamente considerando que puede haber resultados falsos negativos), incluyendo protección de ojos. Es obligatorio el uso de PPE completo por debajo de la indumentaria quirúrgica para la protección del personal de salud ...
6. Sala de Quirófano: Deberá permanecer dentro de la sala de operaciones la menor cantidad de personal, el mínimo indispensable. Todos deberían usar PPE y protección visual. La intubación y extubación deberá hacerse en el quirófano. Si es necesario y posible, la intubación y la extubación deben realizarse dentro de una sala de presión negativa. Siempre habremos de considerar que los quirófanos están contaminados.
   Todos los miembros del personal de quirófano deben usar PPE según lo recomendado por la organización nacional o internacional, incluida la OMS y los CDC. Se deben utilizar batas y protectores faciales adecuados. Estas medidas deben tomarse en todos los procedimientos quirúrgicos durante la pandemia, independientemente del estado de COVID conocido o sospechado. La colocación y eliminación del PPE debe realizarse de acuerdo con las pautas de los CDC.Las unidades de electrocirugía deben establecerse en la configuración más baja posible para el efecto deseado. Debe minimizarse el uso de electrocirugía monopolar, disectores ultrasónicos y dispositivos bipolares avanzados, ya que pueden producir aerosolización y dispersión de partículas mediante los vapores.  Si está disponible, deben usarse lápices de diatermia monopolar conectados con evacuadores de humo, o tener el aspirador siempre en cercanía del área electrocoagulada.El equipo quirúrgico utilizado durante los procedimientos en pacientes con COVID-19 positivo o personas bajo investigación (Persons Under Investigation, PUI), sospechosos de COVID, debe limpiarse separadamente de los otros equipos quirúrgicos
7. Cirugía Laparoscópica: Existe posibilidad de una mayor dispersión de aerosoles durante los procedimientos laparoscópicos y con anestesia general. En estos momentos hay que evaluar la relación costo‑beneficio de los procedimientos con laparoscópicos. No hay aún suficiente evidencia de que los filtros y medidas improvisadas, como circuitos cerrados de aspiración, sean confiables. En apendicitis se puede considerar el costo-beneficio de la laparoscopía o considerar la apendicetomía abierta, lo mismo puede aplicar para otros procedimientos como colecistitis aguda, considerando también que puede ser manejada en forma conservadora.
8. Consentimiento: La discusión del consentimiento con los pacientes debe hacerse informando muy precisamente el riesgo de exposición a COVID-19 y las posibles consecuencias. Todo procedimiento debe contar con consentimiento informado especificando el riesgo de contagio por SARS Cov2 intrahospitalaria y sus consecuencias, las cuales tienen una mortalidad alta durante el postoperatorio , todo esto de acuerdo a NOM 004/SSA3/2012
9. Respecto de los trasplantes, CENATRA recomienda suspender temporalmente todos los procedimientos de donación y trasplante. Un caso COVID-19 sospechoso o confirmado no puede ser donador ni receptor.
10. Diferenciar entre infección por COVID-19 y sepsis de origen abdominal

Otro punto importante a tratar es sobre qué cirugías llevar a cabo y cuales no. Por increíble que parezca, en plena fase III (en la que TODO paciente se considera COVID hasta demostrar lo contrario) se siguen programando actividades de consulta y cirugía no esenciales en algunos hospitales. El American College of Surgeons, al respecto presentó las siguientes pautas:

Elective Surgery Acuity Scale (ESAS)

Reprinted with permission: Sameer Siddiqui MD, FACS, St Louis University

Tiers/Description	Definition	Locations	Examples	Action
Tier 1a	Low acuity surgery/healthy patient Outpatient surgery Not life threatening illness	HOPD ASC Hospital with low/no COVID- 9 census	Carpal tunnel release Penile prosthesis EGD Colonoscopy	Postpone surgery or perform at ASC
Tier 1b	Low acuity surgery/unhealthy patient	HOPD ASC Hospital with low/no COVID-19 census		Postpone surgery or perform at ASC
Tier 2a	Intermediate acuity surgery/healthy patient Not life threatening but potential for future morbidity and mortality. Requires in hospital stay	HOPD ASC Hospital with low/no COVID-19 census	Low risk cancer Non urgent spine Ureteral colic	Postpone surgery if possible or consider ASC
Tier 2b	Intermediate acuity surgery/unhealthy patient	HOPD ASC Hospital with low/no COVID-19 census		Postpone surgery if possible or consider ASC
Tier 3a	High acuity surgery/healthy patient	Hospital	Most cancers Highly symptomatic patients	Do not postpone
Tier 3b	High acuity surgery/unhealthy patient	Hospital		Do not postpone

HOPD – Hospital Outpatient Department
ASC – Ambulatory Surgery Center

CARENCIA DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP)

El gran problema ha sido el desabasto de EPP y la solución más fácil parece ser darle a la menor cantidad de personal posible. La excusa: "Solo si hay una prueba positiva para COVID-19 de por medio". Sin embargo, en esta fase de la epidemia, todo paciente puede ser COVD positivo, aun si acudió por los síntomas de dicha enfermedad. Ya, recientemente se han dado casos donde se evidencia el exceso de confianza de las autoridades. Sacar de circulación a todo un equipo quirúrgico porque la prueba COVID salió positiva hasta después de haber operado no es para nada deseable y SI, ya ocurrió en nuestra cercanía. Recordar entonces la 5ta recomendación de la AMCG: Equipo de protección personal PPE: es recomendable para todo procedimiento quirúrgico  a menos que sean demostradamente Covid 19 negativos.

Pero entonces, ¿Qué deben hacer las autoridades para asegurar el suministro del EPP? La CDC lanzó una serie de estrategias para optimizar el recurso de los EPP y equipos:

Key Concepts

HCP and facilities—along with their healthcare coalitions, local and state health departments, and local and state partners—will have to work together to develop strategies that identify and extend PPE supplies, so that recommended PPE will be available when needed most. When using PPE optimization strategies, training on PPE use, including proper donning and doffing procedures, must be provided to HCP before they carry out patient care activities.

• All U.S. healthcare facilities should begin using PPE contingency strategies now.
  • Maximize use of engineering controls, such as barriers and maintained ventilation systems, and administrative controls, such as altering work practices to minimize patient contacts.
  • Cancel elective and non-urgent procedures/appointments.
  • Reserve PPE for HCP (HEALTH CARE PERSONNEL) and replace PPE normally used for source control with other barrier precautions such as tissues.NO políticos, NO administrativos (como oficinas de delegaciones o síndicatos), NO delegados, etc.... PERSONAL DE LA SALUD!!!
  • Use re-usable PPE that can be reprocessed.
  • Use PPE beyond the manufacturer-designated shelf life for training.
  • Consider allowing HCP to extend use of respirators, facemasks, and eye protection, beyond a single patient contact.
• U.S. healthcare facilities experiencing PPE shortages may need to consider crisis capacity strategies, which must be carefully planned before implementation. The effectiveness of crisis strategies is uncertain and they may pose a risk for transmission between HCP and patients.
  • Consider using intact PPE that is beyond the manufacturer-designated shelf life for patient care activities.
  • Carefully prioritize PPE use for selected care activities. This could include reserving sterile gowns and gloves for urgent sterile patient procedures, such as surgery, and reserving respirators for aerosol-generating procedures and patient care with airborne transmitted disease risks, like tuberculosis, measles, and varicella.
  • If no commercial PPE is available, carefully consider if alternative approaches will reduce the risk of HCP exposure and are safe for patient care.
• As PPE becomes available, healthcare facilities should promptly resume standard practices.

IMPLICACIONES LEGALES DE NEGAR EL EPP AL PERSONAL DE LA SALUD

    Artículo 4to CONSTITUCIONAL

Toda persona tiene derecho a la protección de la salud.

LEY FEDERAL DE TRABAJO

Artículo 132.- Son obligaciones de los patrones:
III.- Proporcionar oportunamente a los trabajadores los útiles, instrumentos y materiales necesarios para la ejecución del trabajo, debiendo darlos de buena calidad, en buen estado y reponerlos tan luego como dejen de ser eficientes, siempre que aquéllos no se hayan comprometido a usar herramienta propia. El patrón no podrá exigir indemnización alguna por el desgaste natural que sufran los útiles, instrumentos y materiales de trabajo.

Artículo 133.-Queda prohibido a los patrones o a sus representantes:
VII.- Ejecutar cualquier acto que restrinja a los trabajadores los derechos que les otorgan las leyes.

CODIGO PENAL FEDERAL

Artículo 214

Comete el delito de ejercicio ilícito de servicio público, el servidor público que:

VI.- Teniendo obligación por razones de empleo, cargo o comisión, de custodiar, vigilar, proteger o dar seguridad a personas, lugares, instalaciones u objetos, incumpliendo su deber, en cualquier forma propicie daño a las personas, o a los lugares, instalaciones u objetos, o pérdida o sustracción de objetos que se encuentren bajo su cuidado.

Al infractor se le impondrán de dos a siete años de prisión y de treinta a ciento cincuenta días multa.

ANALISIS

A la luz de la cáscada de información que está saliendo todos los días, gran atención se ha puesto al tratamiento de los pacientes y las medidas generales para evitar la transmisión. Sin embargo, es menor el conocimiento de la transmisión del COVID-19 en una sala de quirófano, no solo porque un paciente pudiera ser positivo (sabiendolo o no) sino porque el propio personal también es suceptible de contraerlo (como están aprendiendo a la mala las autoridades en todo el país). En quirófano NO es posible mantener una "sana distancia" entre los miembros del equipo. Si a esto agregamos el mal estado de la mayoría de quirófanos del sector salud, la falta de un flujo laminar adecuado, etc, quirófano es de los lugares más inseguros en todo el hospital.

Espero la información sea de utilidad. SI alguien gusta contribuir a este post, espero sus comentarios. Un saludo afectuoso a todos los colegas y esperemos que todo esto termine de la mejora manera posible para todos.

Dr. Humberto García
Cirugía General/ Cirugía Estética