La toxina botulinica tipo A está ya muy difundida para su uso estético. Seguramente ya has escuchado de su utilidad para atenuar e incluso desaparecer las líneas faciales de expresión, sobre todo para la frente y las "patas de gallo". Sin embargo, esta cuenta con otros usos muy bien establecidos en varias especialidades médicas:
- Tratamiento para la hiperhidrosis (sudoración excesiva en axilas, manos y pies).
- Enfermedades con componente espástico como la fisura anal o contractura del musculo esternocleidomastoideo (tortícolis).
- Manejo de hernias ventrales gigantes.
- Vejiga neurogénica (incontinencia urinaria).
- Blefaroespasmo y estrabismo.
En cirugía general se utiliza en especial para reparar algunas hernias que resultan muy grandes y difíciles de reparar. Aquellos pacientes con una hernia ventral gigante que les han dicho que no se puede reparar, seguramente les interesará saber que su hernia SI tiene reparación. A continuación explico los detalles.
¿Qué tiene que ver una hernia gigante con la toxina botulínica?
En algunos posts previos ya he explicado qué es una hernia y cuáles son sus componentes. Aquí lo que me interesa enfatizar es la explicación sobre por qué una hernia ventral crece gradualmente y puede llegar a alcanzar dimensiones monstruosas.
Para entender mejor las hernias, es necesario identificar algunos de los elementos musculares que forman la pared del abdomen: Músculos rectos, músculo oblicuo mayor, músculo oblicuo menor y músculo transverso. Así mismo, observemos que los puntos de debilidad son especialmente aquellos donde no hay músculo: La línea alba (entre los rectos por el centro de la pared) y la línea semilunar (entre los rectos y los oblicuos).
Una hernia ventral puede originarse en distintos sitios del abdomen, en sitios de debilidad. Por ejemplo, una hernia de Spiegel nace en la línea semilunar (entre el borde externo de los rectos y el borde de los músculos oblicuos). Una hernia epigástrica, nace por arriba del ombligo en la línea alba. Una hernia umbilical, sin redundar, en el ombligo. Todas estas pueden crecer mucho si se les deja sin tratamiento.
Sin embargo, cuando hablamos de una hernia ventral gigante o con pérdida de domicilio, el caso suele relacionarse con una hernia postincisional, frecuentemente después de una laparotomía exploradora (la incisión quirúrgica suele ser sobre la línea media, por arriba, alrededor y abajo del ombligo).
Cuando la hernia ventral resultante no es muy grande, como en la fotografía, la reparación suele cursar sin dificultades. En cambio, existen hernias tan grandes que ponen en dificultades al cirujano más experimentado, pudiendo llegar a ser de tal complejidad que la reparación final podría no ser una restauración completa al estado original del abdomen, sino la mejor aproximación.
Para que una hernia alcance dimensiones monstruosas, basta dejarla sin tratamiento. Una vez establecida la hernia en la línea media (sitio de la cicatriz, como en la fotografía), los músculos oblicuos y el transverso del abdomen comienzan a retraerse, jalando así los músculos rectos hacia los costados, haciendo cada vez más grande la brecha entre los músculos rectos de la derecha y los de la izquierda.
Una vez establecida una hernia gigante, el tono de los músculos oblicuos y el transverso hace imposible volver a juntar los músculos rectos en la línea media. Es aquí donde entra la toxina botulínica. Se aplica en los músculos que están manteniendo abierta la línea media. La parálisis resultante, no de todo el abdomen, sino de algunos puntos, nos aporta de 10 a 15 cm de afrontamiento hacia la línea media. Esto último se logra en combinación con una buena técnica quirúrgica, donde se requiere una separación de componentes de la pared abdominal (si eres sensible no abras el link).
¿Cuál es el proceso a seguir para reparar mi hernia ventral gigante?
1
Lo primero es asistir a una valoración prequirúrgica para estudiar las caracteríticas de tu hernia. Si dicha hernia tiene pérdida de domicilio (es gigante), es probable que sea necesario hacerte una tomografía para poder identificar los bodes de la hernia y los órganos dentro del saco herniario.
Durante tu cita se te resolverán todas tus dudas y se te explicará en que consiste la cirugía que se requiere para reparar tu hernia y si eres candidato para aplicarte toxina botulínica preoperatoria.
Es ideal que investigues un poco sobre tu padecimiento antes de acudir a tu cita para que sepas que preguntar. Algunas preguntas que puedes hacer a tu médico para cubrir lo esencial son:
¿Me beneficia la aplicación de toxina botulínica? ¿Cómo?
¿Qué técnica de reparación va a utilizar?
¿Qué ventajas presenta esa técnica sobre otras en mi caso?
¿Me va a poner una malla? ¿Cómo la va a colocar (arriba o abajo de los músculos)?
¿Qué tipo de malla usará?
¿Qué resultado puedo esperar de manera REALISTA con la cirugía?
¿Cuáles son las posibles complicaciones de esta cirugía?
¿Qué tan probable es que yo presente alguna de esas complicaciones?
¿Cómo se puede disminuir esos riesgos y cómo se resuelve si se presenta?
Ten en cuenta que una cirugía por hernia gigante es una cirugía laboriosa y si es potencialmente complicable. Las complicaciones, no tan comunes pero si un riesgo real, son la formación de un seroma, un hematoma o infección del sitio quirúrgico. Para disminuir la probabilidad de que ocurra puede ser necesario dejar drenajes cerrados (a succión) y una técnica meticulosa de hemostasia. A pesar de todos los cuidados puede haber complicaciones. Si se forma un seroma o hematoma es necesario drenarlos y hacer curaciones con antisépticos todos los días. En casos más graves de infección puede ser necesario retirar la malla, por eso el tipo de malla y técnica son preguntas importantes (sobre esto en breve un nuevo post).
2
Una vez que se haya delimitado bien las características de tu hernia se podrá trazar un plan preoperatorio y transoperatorio, mismo que se te explicará en consulta. Si eres candidato al uso de toxina botulínica, entonces se te agendará para hacer la aplicación de la misma. Si no, el paso 3 sería lo siguiente.
Es necesario aplicar toxina en distintos sitios de ambos lados de tu abdomen para relajar la pared abdominal. Dado que la pared abdominal está deforme, es difícil saber donde se encuentran los músculos que queremos relajar, por lo que este procedimiento lo llevamos a cabo guiados por métodos de imagen.
En la siguiente imagen te muestro un caso donde realicé la aplicación de la toxina guiado por el médico radiólogo mediante ultrasonido.
3
Posterior a la aplicación de la toxina, es ideal esperar unas semanas para que la toxina alcance su efecto máximo. Esto ocurrirá entre 3 y 4 semanas después de aplicarla. Cuando la fecha de tu cirugía esté próxima, se realizarán exámenes preoperatorios. Una vez listo todo tu protocolo preoperatorio, se agenda una fecha quirúrgica en la fecha más conveniente.
4
El día de la cirugía deberás presentarte al hospital en que se te haya programado con una orden de internamiento (tu médico te debe entregar una hoja con las indicaciones para tu ingreso a hospital y a quirófano). Recuerda que es indispensable cumplir 8 horas de ayuno y si tomas medicamentos, haber continuado o suspendido los que se te hayan indicado.
Antes de ingresar a quirófano tu anestesiólogo se presentará contigo y te explicará el tipo de anestesia que se te va a aplicar. Para una hernia lo más común es que sea un bloqueo regional, es decir te aplican la anestesia mediante una punción en la espalda. Aunque, cabe aclarar, esta decisión la toma el anestesiólogo basado en tu historia clínica.
Dado que estamos hablando de una hernia gigante, es indispensable tratar de cerrar lo más posible la brecha muscular. La toxina botulínica nos facilitaría hasta un 20% del volumen abdominal (unos 10 -12 cm) mediante la relajación de los músculos. Si esto no es suficiente para cerrar la brecha, se debe complementar mediante una técnica quirúrgica conocida como separación de componentes (algo así como "desarmar" el abdomen) para obtener otros 4-6 cm.
Existen distintas técnicas para separar los componentes abdominales. En lo personal prefiero la conocida como separación posterior, pero si el defecto es muy grande se puede combinar con una separación anterior de componentes, considerando que esta nos daría un par de centímetros adicionales, pero a cambio también mayor posibilidad de complicaciones y la necesidad de una malla adicional. En la separación posterior de componentes, se coloca la malla por detrás de los músculos, fijándola con puntos cardinales y posteriormente afrontamos la línea media ( o puntos coronales, si no es posible el cierre completo).
Una vez terminado el evento quirúrgico, pasarás a recuperación en tu habitación donde será necesario vigilar la evolución al menos un día.
5
Para poder egresar a tu domicilio es necesario corroborar que puedes deambular y tolerar las molestias postoperatorias. Es muy posible que tengas un drenaje (a veces 2) en tu pared abdominal, por lo que también es necesario asegurarnos de que comprendas como funciona el drenaje y como cuidarlo durante los días siguientes. Una vez que se haya corroborado todo esto y con una buena evolución postoperatoria se te da de alta y egresas a tu domicilio.
En los siguientes días estarás siendo valorado con cierta frecuencia para valorar el funcionamiento de los drenajes y el estado del área quirúrgica. los drenajes podrían retirarse tan pronto como 48 a 72 horas o permanecer alrededor de una semana, dependiendo de la cantidad y características de lo que haya drenado. Los puntos se retiran alrededor de una semana después de la cirugía.
Durante un mes, por lo menos, tienes que guardar reposo relativo. Es decir, puedes caminar y hacer tu vida relativamente normal, siempre y cuando NO levantes ningún objeto ni te agaches o hagas esfuerzos. Después de este período, los esfuerzos serán paulatinos según las indicaciones de tu médico.
Recuerda que algunas molestias locales (alrededor de la cicatriz) pueden ser normales. Piquetitos, ardor, punzadas o comezón son usuales en todos los pacientes. Estos se irán corrigiendo durante los meses siguientes.
Los datos de alarma serían: Una herida muy roja y caliente, dolorosa (que no se calme con los analgésicos que te hayan recetado, fiebre o salida de pus por la herida o drenajes. Ante estos síntomas contacta de inmediato a tu médico.
Si no eres muy sensible y te gustaría ver una cirugía de estas puedes ver este video. Repito, solo si no eres sensible.
Si aún tienes alguna duda siéntete libre de contactarme o preguntar en el área de comentarios.
Agenda una cita
Llama o visitanos para agendar una consulta.